Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ εν συντομία) είναι μια από τις συχνότερες καλοήθεις παθήσεις του άνδρα. Λόγω της αύξησης του μεγέθους του προστάτη που προκαλεί, μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη της ουρήθρας, παρακώλυση της ομαλής ροής των ούρων και εμφάνιση διαφόρων συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα, το σύνολο των οποίων καλείται προστατισμός.
Τι ακριβώς συμβαίνει κατά την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη;
Υπάρχουν δύο φάσεις ανάπτυξης του προστάτη. Στην πρώτη φάση, ο προστάτης φτάνει στο μέγεθος του ενηλίκου και αυτό συμβαίνει κατά την εφηβεία. Μετά τα 25 όμως αρχίζει η δεύτερη φάση ανάπτυξης, κατά την οποία ο προστάτης αρχίζει να μεγαλώνει και πάλι. Αυτή η δεύτερη φάση είναι που οδηγεί συχνά στην καλοήθη υπερπλασία και τις εκδηλώσεις της.
Λόγω του ότι ο προστάτης περιβάλλεται από μία στοιβάδα ιστού που ονομάζεται κάψα, παρεμποδίζεται η διόγκωση του προς τα έξω, οπότε αυξανόμενος ο προστατευτικός ιστός στα πλαίσια της υπερπλασίας, αποφράσσει την ουρήθρα και παρεμποδίζει την ομαλή ροή των ούρων (Σχήμα 2.1).
Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης τώρα, προσπαθώντας να υπερνικήσει την απόφραξη της ουρήθρας και το κώλυμα στην ομαλή αποχέτευση των ούρων, γίνεται παχύ και έξωθεί ακόμα και όταν περιέχει λίγα ούρα, προκαλώντας συχνουρία. Στη συνέχεια η κύστη «κουράζεται» και χάνει την ικανότητα να αδειάζει τελείως. Έτσι, αρχίζει και παραμένει στην κύστη κάποια ποσότητα ούρων μετά την ούρηση, η οποία μάλιστα αυξάνεται όσο η κατάσταση παραμένει χωρίς θεραπεία, και τελικά καταλήγει η κύστη μία σακούλα γεμάτη ούρα που δεν μπορεί να αδειάσει καθόλου, με τελική συνέπεια αν παραμεληθεί κι άλλο η κατάσταση, να μην μπορούν τα ούρα να φύγουν και από τους νεφρούς, πράγμα που μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε νεφρική ανεπάρκεια ( Σχήμα 2.2 )
Η υπερπλασία του προστάτη είναι τόσο συνήθης ως μέρος της γήρανσης για τον άνδρα, όσο και τα γκρίζα μαλλιά! Όσο μάλιστα ο μέσος όρος ζωής μεγαλώνει, τόσο αυξάνεται και η συχνότητα της Κ.Υ.Π.
Σπάνια προκαλεί συμπτώματα σε άνδρες πριν την ηλικία των 40 ετών, αλλά ένα ποσοστό >50% των ανδρών στην ηλικία των 60 ετών και ένα ποσοστό που φθάνει και το 90% ανδρών στα 70 ή στα 80 τους, έχουν συμπτώματα προστατισμού.
Με ποιά συμπτώματα παρουσιάζεται;
Τα συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη, εγκαθίστανται σταδιακά και επιδεινώνονται με την πάροδο του χρόνου και για όσο η νόσος παραμένει χωρίς θεραπεία.
Μπορεί να υπάρχει μια καθυστέρηση στην έναρξη της ούρησης, ή να χρειάζεται σπρώξιμο, σφίξιμο για να ξεκινήσει η ούρηση. Παρουσιάζεται επίσης αδύναμη ή αργή ροή των ούρων σε σχέση με το παρελθόν, ενώ μπορεί κάποιες φορές η ούρηση να σταματά και να ξαναξεκινά (διακεκομμένη ούρηση). Ο ασθενής συνήθως αναφέρει ένα αίσθημα ατελούς αδειάσματος της κύστης (από την υπολοιπόμενη ποσότητα ούρων ), ενώ χαρακτηριστικά εμφανίζεται και συχνουρία,η οποία γίνεται ιδιαίτερα αντιληπτή και ενοχλητική τη νύχτα (νυκτουρία ). Πολλές φορές οι ασθενείς αναφέρουν δυνατή ή ξαφνική ανάγκη για ούρηση που δεν μπορούν να την αναβάλλουν, ενώ μπορεί να υπάρχει και μια μικρή ακούσια απώλεια ούρων, καθώς επίσης και ένα πολύ ενοχλητικό “στάξιμο” μετά το τέλος της ούρησης.
Τέλος, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να αναφέρουμε, ότι τα συμπτώματα αυτά του κατώτερου ουροποιητικού που προκαλούνται από την καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, σχετίζονται με διαταραχές της στυτικής λειτουργίας, εκσπερμάτισης και οργασμού, οι οποίες βελτιώνονται και αυτές με τη θεραπεία που λαμβάνει ο πάσχων για τη βελτίωση των συμπτωμάτων της Κ.Υ.Π.
Το μέγεθος του προστάτη δεν σχετίζεται με την ένταση ή σοβαρότητα των συμπτωμάτων: Βλέπουμε συχνά άνδρες με μεγάλους προστάτες να μην παρουσιάζουν ιδιαίτερη απόφραξη και να έχουν ελάχιστα συμπτώματα, τη στιγμή που άλλοι με μικρότερους προστάτες παρουσιάζουν έντονα αποφρακτική ούρηση και σοβαρή συμπτωματολογία.
Μεγάλη προσοχή χρειάζεται και το ότι όπως είπαμε τα συμπτώματα εγκαθίστανται αργά και βαθμιαία, με αποτέλεσμα ο πάσχων να μην αντιλαμβάνεται τις αλλαγές στην ούρησή του και να τη θεωρεί και « φυσιολογική ». Κάποιοι μάλιστα μπορεί να μην γνωρίζουν ότι έχουν αποφρακτική ούρηση, μέχρι να συνειδητοποιήσουν ξαφνικά κάποια στιγμή ότι τους είναι αδύνατον να ουρήσουν. Αυτή η κατάσταση που καλείται οξεία επίσχεση ούρων, είναι συχνή σε άνδρες με καλοήθη υπερπλασία προστάτου, και μπορεί να προκληθεί από μεγάλη λήψη υγρών σε μικρό χρόνο, από έκθεση στο κρύο, από κατανάλωση αλκοόλ, καθώς επίσης και από χρήση αντιισταμινικών , αποσυμφορητικών και σπασμολυτικών φαρμάκων.
Τι μπορεί να προκαλέσει αν παραμείνει χωρίς θεραπεία;
Η υπερπλασία του προστάτη μπορεί να δημιουργήσει σοβαρά προβλήματα με την πάροδο του χρόνου αν αφεθεί χωρίς θεραπεία. Η αδυναμία της κύστης να αποβάλλει τα ούρα τα οποία παραμένουν και λιμνάζουν, καθώς και η επίσχεση των ούρων, μπορεί να προκαλέσουν ουρολοιμώξεις, τόσο στο κατώτερο ουροποιητικό όσο και στους νεφρούς, λιθίαση ή εκκολπώματα της κύστης, ενώ αν η κατάσταση παραμείνει χωρίς θεραπεία, σε πιο προχωρημένο στάδιο μπορεί να εμφανιστεί ακράτεια ούρων από υπερπλήρωση, παλινδρόμηση ούρων στους νεφρούς και τελικά ακόμα και νεφρική ανεπάρκεια.
Πώς γίνεται η Διάγνωση, αξιολόγηση και παρακολούθηση της ΚΥΠ;
Η διάγνωση ξεκινά από τη λήψη από το γιατρό ενός πολύ καλού ιστορικού, που περιλαμβάνει τόσο τα υποκειμενικά συμπτώματα που περιγράφει ο ασθενής και την καταγραφή των ουρήσεών του ( ημερολόγια ούρησης ), όσο και το γενικότερο ατομικό και οικογενειακό ιατρικό ιστορικό, καθώς και τη συμπλήρωση κάποιων ερωτηματολογίων για την « τυποποίηση » των συμπτωμάτων.
Ακολουθεί μια καλή κλινική εξέταση του ασθενούς, που περιλαμβάνει απαραιτήτως και τη δακτυλική εξέταση, η οποία θεωρείται αναντικατάστατη, εφόσον μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την υφή, τη μορφολογία και το μέγεθος του προστάτη. ( Σχήμα 2.3 )
Στη συνέχεια ακολουθεί ο εργαστηριακός έλεγχος, που περιλαμβάνει:
Βασικό αιματολογικό έλεγχο ( γενική αίματος, σάκχαρο, ουρία, κρεατινίνη )
Μέτρηση του PSA ( ProstateSpecificAntigen ), το οποίο είναι μια ουσία ειδική για τον προστάτη που μετράται στο αίμα, και αποτελεί εξέταση κλειδί για την έγκαιρη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη ( σχήμα 2.4 )
Ουροροομέτρηση: ο ασθενής ουρεί σε ειδική συσκευή, η οποία μας δίνει ένα διάγραμμα με πληροφορίες για τη ροή των ούρων, του όγκου της ούρησης και του χρόνου που απαιτείται για την ολοκλήρωσή της, κάνοντας έτσι μια αντικειμενική εκτίμηση του βαθμού της απόφραξης της ουρήθρας από το διογκωμένο προστάτη. ( Σχήμα 2.5 )
Έλεγχο των νεφρών αλλά και της υπολοιπόμενης ποσότητας ούρων με υπέρηχο.
Ο εργαστηριακός έλεγχος ολοκληρώνεται με το διορθικό υπερηχογράφημα του προστάτη ( Σχήμα 2.7 ) και ενδεχομένως την ουρηθροκυστεοσκόπηση που γίνεται για αποκλεισμό άλλων καταστάσεων ή για σχεδιασμό της χειρουργικής αντιμετώπισης.
Όλες αυτές οι εξετάσεις πρέπει να επαναλαμβάνονται τουλάχιστον 1-2 φορές το χρόνο όταν είναι σταθερή η κατάσταση του ασθενούς και ενδεχομένως πιο συχνά όταν συντρέχει λόγος ανάλογα με την εκτίμηση του θεράποντος ιατρού, ενώ εάν γίνει χειρουργική αντιμετώπιση, πρέπει να γίνεται εκτίμηση στον 1ο, 3ο, 6ο, 12ο μήνα μετά από αυτήν και εάν είναι όλα καλά στη συνέχεια, μία φορά ετησίως.
Αντιμετώπιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη
A. Συντηρητική αντιμετώπιση
Ι - Προσεκτική παρακολούθηση
Προτιμάται όταν δεν υπαρχουν συμπτώματα, ή όταν αυτά είναι ήπια. Πραγματοποιείται με συχνές επισκέψεις, κλινική εξέταση, ανά έτος μέτρηση PSA, ουροροομέτρηση και μέτρηση υπολοιπόμενης ποσότητας ούρων.
ΙΙ - Φαρμακευτική αγωγή
Περιλαμβάνει δύο βασικές κατηγορίες φαρμάκων:
1. Φάρμακα που χαλαρώνουν τον αυχένα της κύστης και έτσι διευκολύνουν την έξοδο των ούρων
Τα φάρμακα αυτά ανήκουν στην κατηγορία των Α-αναστολέων και κυκλοφορούν στην Ελληνική αγορά με τις εξής εμπορικές ονομασίες: Hytrin, Maguran, Omnic, Pradif, Xatral
Προκαλούν βελτίωση της ροής των ούρων και των συμπτωμάτων ήδη από τις πρώτες ημέρες λήψης, αποτελούν όμως ουσιαστικά συμπτωματική και όχι οριστική θεραπεία. Η λήψη τους πρέπει να είναι μακροχρόνια. Μπορεί να παρουσιάσουν κάποιες παρενέργειες, όπως ζάλη, πονοκέφαλο, ορθοστατική υπόταση, και μειωμένο όγκο εκσπερμάτισης
2. Φάρμακα που μειώνουν το μέγεθος του προστάτη
Είναι οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης και τα σκευάσματα που κυκλοφορούν είναι το Avodart και τοProscar. Μέσω της μείωσης του όγκου του προστάτη οδηγούν σε μερική άρση της απόφραξης που αυτός προκαλεί και σε βελτίωση της ροής των ούρων και των συμπτωμάτων, απαιτείται όμως μακροχρόνια λήψη και συνιστούν μία αιτιολογική, αλλά όχι οριστική θεραπεία της Κ.Υ.Π. Οι παρενέργειές τους περιλαμβάνουν σε κάποιο ποσοστό μείωση της libido και στυτική δυσλειτουργία, οι οποίες όμως συχνά είναι παροδικές και αναστρέψιμες.
Φαρμακευτική αγωγή:
Τελευταία προτείνεται ο συνδυασμόςκαι των δύο κατηγοριών φαρμάκων σε ταυτόχρονη χορήγηση, γιατί φαίνεται να δίνει τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα από ότι αν χορηγείται το κάθε φάρμακο μόνο του.
Β. Χειρουργική αντιμετώπιση
Η πιο ριζική και μόνιμη θεραπεία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη είναι η χειρουργική. Κατά την επέμβαση, αφαιρείται μόνο το εσωτερικό υπερπλαστικό τμήμα του αδένα, το οποίο είναι και αυτό που προκαλεί την απόφραξη στην ουρήθρα και όλα τα επακόλουθα που περιγράψαμε πιο πάνω. Η χειρουργική επέμβαση αίρει την απόφραξη και αποκαθιστά την ατελή κένωση της κύστης που προκαλούνται από την Κ.Υ.Π. Ακολούθως περιγράφονται οι επικρατέστερες μέθοδοι
1. Διουρηθρική προστατεκτομή ( TUR-P, « αρίδα » )
Αποτελεί την πλέον καθιερωμένη και ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο για τη χειρουργική αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π. ( Σχήμα 2.8 )
Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σήμερα σχεδόν σε ποσοστό 90% για τη χειρουργική αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π. Πραγματοποιείται χωρίς εξωτερική χειρουργική τομή και ο χειρουργός αφαιρεί το υπερπλαστικό τμήμα του αδένα με ένα ειδικό όργανο που ονομάζεται ρεζεκτοσκόπιο, διά μέσω της ουρήθρας, όπως φαίνεται στο σχήμα 2.8. Ο περιορισμός της μεθόδου είναι όταν το μέγεθος του προστάτη είναι πολύ μεγάλο, γιατί η διαδικασία πρέπει να ολοκληρώνεται σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα για την αποφυγή επιπλοκών.
Οι περισσότεροι ουρολόγοι συνιστούν αυτήν τη μέθοδο όταν είναι πραγματοποιήσιμη, λόγω του ότι είναι λιγότερο επεμβατική από την ανοικτή επέμβαση και απαιτεί μικρότερο χρόνο ανάρρωσης και αποθεραπείας.
2. Ανοικτή προστατεκτομή ( διακυστική )
Πραγματοποιείται μέσω μίας τομής στο κατώτερο τμήμα της κοιλιακής χώρας ( Σχήμα 2.9 ), από όπου ο χειρουργός μπαίνει στην ουροδόχο κύστη. Στη συνέχεια αφαιρείται ( εκπυρηνίζεται ) δια μέσω της κύστης με το δάκτυλο του χειρουργού όλο το υπερπλαστικό τμήμα του αδένα ( Σχήμα 2.10).
Είναι πιο επεμβατική μέθοδος και με ελαφρά μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών, είναι όμως και αυτή πολύ αποτελεσματική και γι’ αυτό προτιμάται σε περιπτώσεις που το μέγεθος του προστάτη υπερβαίνει κάποια όρια, ή όταν υπάρχουν εκκολπώματα ή λίθοι στην κύστη..
Και οι δύο επικρατέστερες χειρουργικές μέθοδοι είναι αποτελεσματικές, θεωρούνται ριζικές θεραπείες για την ΚΥΠ και είναι ασφαλείς, με πολύ μικρό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών. Οι συνήθεις επιπλοκές που εμφανίζονται σε μεγαλύτερο ποσοστό δεν είναι σοβαρές. Μία επιπλοκή για την οποία θα πρέπει να ενημερώνουμε τον ασθενή, και που συμβαίνει στο πλείστο των περιπτώσεων και στις δύο μεθόδους, είναι η παλίνδρομη εκσπερμάτιση ( δεν βγαίνει το σπέρμα κατά την εκσπερμάτιση προς τα έξω, αλλά εισέρχεται στην κύστη ).
Κάποιες άλλες τεχνικές που έχουν παρουσιαστεί με στόχο τη μικρότερη νοσηρότητα και επεμβατικότητα, ενδείκνυνται για πολύ μικρούς προστάτες, ή όταν ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε χειρουργείο λόγω άλλων προβλημάτων, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων.
Αναμένονται ωστόσο πολλά από την ανάπτυξη και την ευρύτερη εφαρμογή των Laser και στην αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π., καθώς έως τώρα δίνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα, χωρίς όμως να έχουν περάσει στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη.
Τελικά, πότε θα χειρουργηθεί ένας ασθενής για ΚΥΠ;
Σήμερα, με την ευρεία και έγκαιρη εφαρμογή της φαρμακευτικής θεραπείας, πολύ λιγότεροι άνδρες υποβάλλονται τελικά σε χειρουργική επέμβαση για την αντιμετώπιση της Κ.Υ.Π. Υπάρχουν ωστόσο κάποιες καταστάσεις που αποτελούν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση.
Αυτές είναι:
- Η υποτροπιάζουσα επίσχεση ούρων
- Η υποτροπιάζουσα αιματουρία
- Οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
- Η λιθίαση και τα εκκολπώματα της κύστης
- Παραμελημένες περιπτώσεις, με χρόνια επίσχεση ούρων, διάταση των νεφρών, νεφρική ανεπάρκεια
Τέλος, σχετική ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να είναι και η παρουσία σχετικά σοβαρών συμπτωμάτων, χωρίς διάθεση από τον ασθενή για δια βίου λήψη φαρμακευτικής αγωγής, ή επιθυμία για άμεση και οριστική θεραπεία.
Συγγραφείς:
Αβραάμ Δρακόπουλος - Χειρ. Ουρολόγος-Ανδρολόγος
Σωτήρης Ανδρεαδάκης - Χειρ. Ουρολόγος-Ανδρολόγος
Xριστίνα Δρακοπούλου
